Odszkodowanie i leczenie po wypadku w pracy

Czy można żądać pieniędzy na leczenie przed zakończeniem rehabilitacji?

W przypadku świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego trzeba rozdzielić dwie sprawy: świadczenia wypłacane przez ZUS oraz roszczenia cywilne wobec pracodawcy. Jednorazowe odszkodowanie z ZUS nie jest wypłacane jako zaliczka na leczenie. ZUS ustala je dopiero wtedy, gdy można ocenić, czy po wypadku pozostał stały albo długotrwały uszczerbek na zdrowiu.

Zgodnie z ustawą wypadkową oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji. W praktyce oznacza to, że wniosek o jednorazowe odszkodowanie składa się po uzyskaniu dokumentacji medycznej pozwalającej na ocenę stanu zdrowia, najczęściej wraz z zaświadczeniem o stanie zdrowia sporządzonym przez lekarza.

Inaczej wygląda odpowiedzialność cywilna pracodawcy. Jeżeli wypadek był skutkiem naruszenia przepisów bhp, braku szkoleń, wadliwej organizacji pracy, braku nadzoru albo innych uchybień pracodawcy, poszkodowany pracownik może rozważyć wezwanie pracodawcy lub jego ubezpieczyciela do zapłaty konkretnych kosztów leczenia. Trzeba jednak wykazać, że są one celowe, pozostają w związku z wypadkiem i nie zostały pokryte z innych źródeł.

Jednorazowe odszkodowanie z ZUS po wypadku przy pracy

Jednorazowe odszkodowanie z ZUS przysługuje ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy albo choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Stały uszczerbek oznacza naruszenie sprawności organizmu nierokujące poprawy. Długotrwały uszczerbek oznacza naruszenie sprawności organizmu trwające ponad 6 miesięcy, które może ulec poprawie.

Do ustalenia prawa do odszkodowania potrzebne są przede wszystkim: protokół powypadkowy albo karta wypadku, dokumentacja medyczna, zaświadczenie o stanie zdrowia oraz dokumenty potwierdzające przebieg leczenia i rehabilitacji. Jeżeli protokół jest niepełny lub błędny, postępowanie o jego sprostowanie może mieć duże znaczenie dowodowe.

Jeżeli pracownik nadal pobiera świadczenie rehabilitacyjne, nie wyklucza to gromadzenia dokumentów i przygotowania sprawy. Samo ustalenie uszczerbku przez lekarza orzecznika ZUS powinno jednak nastąpić po zakończeniu leczenia i rehabilitacji, bo dopiero wtedy można miarodajnie ocenić skutki wypadku.

Czy protokół powypadkowy musi wskazywać winę pracodawcy?

Protokół powypadkowy ma ustalić okoliczności i przyczyny wypadku przy pracy. Może wskazywać naruszenia przepisów bhp, brak przeszkolenia, niewłaściwą organizację pracy albo inne nieprawidłowości. Nie zawsze jednak wprost przesądza o cywilnej winie pracodawcy w takim znaczeniu, w jakim ocenia ją sąd w sprawie o odszkodowanie.

Jeżeli pracodawca w protokole pominął istotne nieprawidłowości, warto dążyć do jego sprostowania. Wynik kontroli Państwowej Inspekcji Pracy, w której stwierdzono brak wymaganych szkoleń bhp lub inne naruszenia, może być istotnym dowodem. Nadal trzeba jednak wykazać, że uchybienia pracodawcy pozostają w związku przyczynowym z konkretnym wypadkiem i szkodą pracownika.

Odszkodowanie uzupełniające od pracodawcy

Świadczenia z ZUS nie zawsze pokrywają pełną szkodę pracownika. Dlatego po wypadku przy pracy możliwe są także roszczenia uzupełniające przeciwko pracodawcy na podstawie Kodeksu cywilnego. Mogą obejmować w szczególności zwrot kosztów leczenia, rehabilitacji, dojazdów do placówek medycznych, opieki osób trzecich, zakupów medycznych, utraconych dochodów, zadośćuczynienie za krzywdę oraz rentę, jeżeli skutki wypadku uzasadniają takie żądanie.

Podstawą takich roszczeń może być odpowiedzialność za zawinione naruszenie obowiązków, na przykład przepisów bhp, albo w określonych sytuacjach odpowiedzialność na zasadzie ryzyka. To, która podstawa będzie właściwa, zależy od rodzaju zakładu pracy, sposobu wykonywania pracy, przyczyny wypadku i zgromadzonych dowodów.

W orzecznictwie Sądu Najwyższego podkreśla się, że cywilnoprawna odpowiedzialność pracodawcy za skutki wypadku przy pracy ma charakter uzupełniający wobec świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego. W praktyce oznacza to, że przed ostatecznym wyliczeniem żądań wobec pracodawcy trzeba uwzględnić świadczenia otrzymane z ZUS. Nie wyklucza to jednak wcześniejszego zebrania dowodów, wezwania do zapłaty konkretnych kosztów i zabezpieczania rachunków.

Jak udokumentować koszty leczenia?

Najważniejsze są dokumenty pokazujące, że wydatek był potrzebny, racjonalny i związany z wypadkiem przy pracy. Warto zachować faktury, rachunki, paragony imienne, potwierdzenia przelewów, skierowania, zalecenia lekarskie, opisy badań, karty informacyjne leczenia szpitalnego oraz dokumentację rehabilitacji.

Jeżeli leczenie odbywa się prywatnie, dobrze jest mieć uzasadnienie medyczne, dlaczego dana konsultacja, rehabilitacja, badanie albo zabieg były potrzebne. Pracodawca może kwestionować koszty, które uzna za nadmierne, niezwiązane z wypadkiem albo możliwe do uzyskania bezpłatnie w ramach publicznej opieki zdrowotnej w rozsądnym czasie.

Warto przygotować oddzielne zestawienie wydatków. Powinno zawierać datę, rodzaj kosztu, kwotę, dowód zapłaty i krótkie wyjaśnienie związku z leczeniem skutków wypadku. Takie zestawienie ułatwia zarówno negocjacje z pracodawcą lub ubezpieczycielem, jak i ewentualny proces.

Co zrobić w opisanej sytuacji?

Jeżeli trwa sprawa o sprostowanie protokołu powypadkowego, a pracownik nadal korzysta ze świadczenia rehabilitacyjnego, najrozsądniejsze jest równoległe prowadzenie kilku działań. Po pierwsze, trzeba dopilnować sprostowania protokołu w zakresie istotnych okoliczności, zwłaszcza naruszeń bhp. Po drugie, należy zbierać pełną dokumentację leczenia i wszystkie dowody poniesionych wydatków.

Po zakończeniu leczenia i rehabilitacji można złożyć wniosek o jednorazowe odszkodowanie z ZUS. Jeżeli ZUS przyzna świadczenie, jego wysokość trzeba uwzględnić przy ocenie dalszych roszczeń wobec pracodawcy. Jeżeli koszty leczenia, krzywda lub utrata dochodów są większe niż świadczenia wypadkowe, można rozważyć odszkodowanie uzupełniające.

Jeżeli koszty leczenia są pilne i wysokie, można wcześniej skierować do pracodawcy pisemne wezwanie do dobrowolnego pokrycia konkretnych wydatków albo do przekazania sprawy ubezpieczycielowi OC. Wezwanie powinno być rzeczowe, oparte na dokumentach i zawierać dokładnie wyliczoną kwotę. Trzeba liczyć się z tym, że spór może wymagać opinii biegłego i oceny sądu.

FAQ

Czy ZUS wypłaca zaliczkę na jednorazowe odszkodowanie?

Nie. Jednorazowe odszkodowanie z ZUS jest ustalane po zakończeniu leczenia i rehabilitacji, gdy możliwa jest ocena stałego albo długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Czy można żądać od pracodawcy zwrotu kosztów leczenia?

Tak, ale nie automatycznie. Trzeba wykazać odpowiedzialność pracodawcy za wypadek, związek przyczynowy oraz wysokość i zasadność kosztów leczenia.

Czy wynik kontroli PIP wystarczy do wygrania sprawy?

Wynik kontroli PIP może być bardzo ważnym dowodem, zwłaszcza gdy potwierdza naruszenia bhp. Sam w sobie nie zawsze wystarczy, bo sąd ocenia także związek tych naruszeń z wypadkiem i rozmiarem szkody.

Czy trzeba czekać na sprostowanie protokołu powypadkowego?

Sprostowanie protokołu może istotnie wzmocnić sprawę, zwłaszcza gdy obecny protokół pomija uchybienia pracodawcy. Nie należy jednak czekać biernie z gromadzeniem dokumentów medycznych, rachunków i dowodów z leczenia.

Jakie roszczenia mogą przysługiwać poza świadczeniem z ZUS?

W zależności od skutków wypadku mogą to być zwrot kosztów leczenia, rehabilitacji i opieki, zadośćuczynienie za krzywdę, odszkodowanie za utracone dochody oraz renta, jeżeli pracownik utracił całkowicie albo częściowo zdolność do pracy lub zwiększyły się jego potrzeby.

Źródła

• Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.
• Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy, w szczególności przepisy dotyczące obowiązków pracodawcy w zakresie bhp.
• Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny, w szczególności art. 444 i art. 445.
• Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy.
• Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 29 lipca 1998 r., sygn. akt II UKN 155/98.